Регистрационная анкета кандидата в члены
Территориально-Координационного Совета от штата/территории проживания
Организация…………….……………………………………………………………………………
Фамилия………………………………………………………………………………………………
Имя, отчество …………………………………………………Дата рождения …………………
Адрес ….………………………………………………………………………………………………
Телефон (ы) ………………………………………………………………………………………….
Электронный адрес ……..………………………………………………………………………….
Подпись…………………………………………… Дата ………………………………..………….